Lo singular de 1960, para la pediatría, fue el bautizo de la más joven e intensa de sus especialidades, la neonatología. Para entonces, en Estados Unidos moría el 24.7% de los recién nacidos.
El término “neonatología”, así como el de “neonatólogo”, fueron acuñados por el doctor Alexander Schaffer, pediatra de Johns Hopkins Hospital, para señalar a pediatras dedicados al cuidado de los bebés desde el momento de su nacimiento, aunque eran obstetras, quienes daban la primera nalgada a los recién nacidos.
El cuidado después del nacimiento lo hacían enfermeras y pediatras, pero los recursos para el cuidado de los más delicados y prematuros eran muy escasos; había calidez, pero poca o ninguna ciencia.
Para entonces, aunque ya existía una publicación de 1948, la Academia Americana de Pediatría publicaba Recomendaciones estándares para el cuidado hospitalario de los niños recién nacidos; Julius H. Hess había publicado en 1941 The Premature Infant, y Sir Joseph Barcroft y Clement A. Smith publicaban sus resultados sobre la fisiología del feto y del recién nacido. En 1952, Arthur H. Parmalee presentaba su libro sobre el manejo del recién nacido y Virginia Apgar proponía su calificación del bebé al nacer. Todos estos textos eran “las biblias” que teníamos que conocer, durante el entrenamiento en neonatología de los años 1970.
El 9 de agosto de 1963, a solo dos días del nacimiento prematuro del embarazo de 34 semanas de Jacqueline Kennedy, murió su bebé por falla respiratoria debido a la inmadurez de sus pulmones. Esta muerte en un niño con esta gestación hoy día es extremadamente rara.
El doloroso hecho inyectó vida a la investigación en neonatología y se inauguraron los primeros programas de esta especialidad. Doce años más tarde, en 1975, con el primer examen de subespecialidad del Comité Americano de Pediatría, nace oficialmente la neonatología, y, bajo el liderazgo y dirección de Joe Butterfield, director de los programas de formación en neonatología del Hospital de Niños de Denver, la Academia Americana de Pediatría crea la Sección de Medicina Neonatal-Perinatal.
En 1977, mientras hacía mi especialidad en neonatología, conocí a la doctora Lula Lubchenco, en el Hospital de Niños de Denver. Dr. Lu (Dra. Lú) tenía 30 años de haber creado la Unidad del Recién Nacido Prematuro, en la Universidad de Colorado, llamada Unidad Docente del Infante Prematuro, de la cual fue su directora por muchos años, y yo tenía también 30 años, de haber nacido.
Centraba ella su interés en el cuidado del bebé prematuro, su crecimiento y su desarrollo, y yo, en el mío por la joven neonatología, que para entonces era una forma de especialidad de fisiopatología pulmonar del bebé inmaduro, por el problema de la inmadurez de la función de los pulmones de esos niños, que lideraba las causas de muerte neonatal.
Entonces, se llamaban “salas de prematuros” a las unidades de cuidados intensivos de recién nacidos, porque se asumía que todos los niños allí admitidos eran prematuros. También se asumía que todo niño con menos de 2,500 gramos de peso era un niño prematuro, es decir, se desconocía o ignoraba la duración de la gestación y se los clasificaba en base a su peso al nacer.
Se usaban indistintamente los términos prematuro y pretérmino, siendo diferentes sus significados. Prematuro, antes de maduro, indica que no ha alcanzado la madurez de sus funciones, a lo que usualmente se llega después de completar las 37 semanas de embarazo. Pretérmino (debajo de las 38 semanas de gestación) significa que no ha alcanzado el tiempo en el útero materno que se considera tiempo completo o de terminación del embarazo (entonces, 38-42 semanas). Algo así como cuando la carne ya está bien cocida (“¿qué término?”).
Frederick Battaglia, médico entrenado en Yale y quien llegaría a la Universidad de Colorado más tarde, había observado en Johns Hopkins Hospital que la mortalidad de las adolescentes embarazadas no era diferente a la de mujeres de 20 a 29 años de edad, si la edad de esas adolescentes oscilaba entre los 16-19 años, pero cambiaba significativamente si esas adolescentes tenían 15 años de edad o menos. Así descubrió que las estadísticas de mortalidad en las embarazadas adolescentes enmascaraban los datos, según la forma como se agruparan. Esto lo llevó a examinar el resultado de embarazos en Johns Hopkins Hospital con referencia particular de aquellos con niños de baja gestación y alto peso.
Al llegar a Denver, encuentra a la doctora Lubchenco, quien había iniciado la investigación de los riesgos y problemas de recién nacidos no tradicionalmente de alto riesgo y, cual lo señalan Simmons y Laughon, esto dirigió la atención hacia la segregación en las salas de recién nacidos de los neonatos de mayor cuidado, que se venían clasificando erróneamente, para ser reclasificados: bebés a término pero pequeños para tal gestación, prematuros (menores de 38 semanas de gestación) grandes para su edad gestacional y niños de postérmino (mayores de 42 semanas).
Con esto se estableció que ser más pesado al nacer no era mejor, particularmente si se era prematuro, y que la edad gestacional era más importante para sobrevivir.
En 1963, Dr. Lu -como cariñosamente le llamábamos los fellows- había publicado información del peso al nacer de 5,635 niños caucásicos nacidos vivos, entre las semanas 24 y 42 de gestación, admitidos en el Hospital General de Colorado, de julio de 1948 a enero de 1961. El número de niños le permitió presentar gráficas en la forma de percentiles (10%, 25%, 50%, 75% y 90%), basadas en los porcentajes de poblaciones acumuladas por sus pesos. Entonces definió niños de peso apropiado para su edad gestacional (AEG), entre los percentiles 10% a 90%, niños pequeños para su edad gestacional (PEG), debajo del percentil 10%, y niños grandes para su edad gestacional (GEG), por encima del percentil 90%. La edad gestacional de los niños se calculó en base al primer día del comienzo de la última menstruación normal de las madres. Los pesos de los niños al nacer correspondían al peso registrado en las primeras 24 horas de vida.
A partir de estas curvas de crecimiento, la doctora Lubchenco fue observando las patologías más frecuentes por edad de gestación, peso y género de los recién nacidos, con lo cual nosotros, los neonatólogos y pediatras, podríamos estar mejor preparados para vigilar al recién nacido en las salas hospitalarias.
Por ejemplo, los niños de muy bajo peso o muy grandes para su edad gestacional tienen más riesgo de presentar niveles de azúcar en sangre bajos (hipoglicemia); los niños de bajo peso tienen mayores problemas de control térmico (suele enfriarse más fácilmente) pero tiene mayor madurez pulmonar y menos problemas respiratorios; los niños grandes para su gestación, por lo contrario, son más propensos a tener problemas respiratorios y del control de su glicemia o nivel de azúcar al nacer.
Dr. Lu y Fred contribuyeron a la medicina neonatal de forma muy puntual y por diversos caminos. Dr. Lu, insuperable en la curiosidad por descubrir, la observación cuidadosa y la documentación objetiva; Fred comprometido con la excelencia y la disciplina científicas, exigente y transparente.
Ambos nos enseñaron a ser mejores observadores, cuestionar siempre, ser cuidadosos en la aceptación de terapias innovadoras y probar que no hacen más daño o que, en efecto, tienen un lugar seguro y eficaz en el manejo del recién nacido prematuro o enfermo.
El privilegio de conocerlos y aprender de ellos es de un valor inestimable para el ejercicio de una práctica médica basada en la evidencia científica y en la calidez de la relación humana.
El autor es médico pediatra y neonatólogo
